Obligatoriska fält är markerade med en asterisk (*). Välj din mäklare* Välj ett alternativ Finnrisk Finpremium Rewenda Söderberg & Partners En ole varma Kontaktinformation Uppgiftsgivare* Försäkringstagare/Arbetsgivare Telefonnummer E-postadress Skada Skadeplats/adress Skadedatum Resans planerade startdatum Resans planerade slutdatum Beskrivning av händelsen Om resan avbrutits: Resans bokningsdatum Datum då resan avbröts Har det gått att få ersättning för kostnaderna för avbruten resa från researrangören eller resebyrån? -- Välj -- Ja Nej Skadad person Namn * Personnummer Hemadress* Kontonummer Ytterligare information Har kostnaderna redan uppkommit? -- Välj -- Ja Nej Ange summan Har den skadade personen fått ersättning för de uppkomna kostnaderna? -- Välj -- Ja Nej När startade symptomen på sjukdomen eller skadan? Har läkare besökts? -- Välj -- Ja Nej När besökte du först en läkare på grund av händelsen? Mer information Ladda upp komplettering till anmälan Flera filer kan väljas genom att hålla in ctrl tangenten. (Total storlek på alla filer tillsammans max. 12 MB.) Drop files here to upload Genom att skicka formuläret samtycker du till att vi behåller den information du lämnar och lämnar över den för att vid behov kunna fullgöra våra avtalsförpliktelser till personer inom vår koncern, försäkringsbolag, tjänstepensionsinstitut, FPA, vårdgivare, kundgemenskaper och de personer som nämns i kungörelsen. Vid behov kan vi även lämna över information till behöriga myndigheter för att uppfylla mäklarföretagets rättsliga skyldigheter. Vi lagrar information så länge det är nödvändigt för att uppfylla syftet med användningen eller så länge det finns en laglig skyldighet att lagra den. Vi kan komma att lagra t.ex. viss transaktionsinformation eller korrespondens tills tidsfristen för att göra anspråk på den transaktionen löper ut. Vi raderar personuppgifter när det inte längre är nödvändigt att lagra dem på de grunder som nämns ovan.Du kan när som helst återkalla ditt samtycke till behandlingen av dina uppgifter genom att skicka ett e-postmeddelande till info.finland@soderbergpartners.com. Skicka
