Pakolliset kentät on merkitty tähdellä (*). Valitse vakuutusmeklarisi * Valitse Finnrisk Finpremium Rewenda Söderberg & Partners En ole varma Yhteystiedot Ilmoittaja* Vakuutuksenottaja/työnantaja * Puhelin* Sähköposti* Vahinko Vahinkopaikka/osoite Vahinkopäivämäärä Matkan suunniteltu alkamispäivä Matkan suunniteltu päättymispäivä Tapahtuman kuvaus Jos matkasi on peruuntunut: Matkan varauspäivä Matkan peruutuspäivä Onko peruuntumisesta aihetuneista kustannuksista ollut mahdollista saada hyvitystä matkan järjestäjältä tai matkatoimistolta? -- Valitse vaihtoehto -- Kyllä Ei Loukkaantuneen / sairastuneen henkilön tiedot Nimi Henkilöturvatunnus* Kotiosoite* Tilinumero Lisätiedot Onko tapahtumasta aiheutunut jo kustannuksia? -- Valitse vaihtoehto -- Kyllä Ei Please provide the sum of the costs of the transaction Onko vahingon kärsineelle henkilölle maksettu vahingosta aiheutuneita kustannuksia? -- Valitse vaihtoehto -- Kyllä Ei Milloin sairastumisen tai tapaturman aiheuttamat oireet alkoivat? Onko vahingoittunut henkilö käynyt lääkärissä? -- Valitse vaihtoehto -- Kyllä Ei Milloin näit ensin lääkärin tapauksesta? Lisätiedot Lataa liitetiedostot Voit valita useita liitetiedostoja kerralla painamalla ctrl-näppäintä. (Lomakkeen liitteeksi voit lisätä enintään 6 tiedostoa, joiden koko on yhteensä max. 12 MB. Yhdistä tarvittaessa suuri määrä kuvia esim. pdf- tai word-tiedostoksi.) Raahaa tiedostot tähän Lähettämällä lomakkeen suostut siihen, että säilytämme antamiasi tietoja sekä luovutamme niitä sopimusvelvoitteemme täyttääksemme tarvittaessa henkilöille konsernimme sisällä, vakuutusyhtiöille, työeläkelaitoksille, Kelalle, terveyspalveluiden tuottajille, asiakasyhteisöille sekä ilmoituksessa mainituille henkilöille. Voimme tarvittaessa luovuttaa tietoja myös toimivaltaisille viranomaisille meklariyhtiön laillisten velvoitteiden täyttämiseksi. Säilytämme tietoja niin kauan kuin se on tarpeellista käyttötarkoituksen toteuttamiseksi tai niin kauan kuin niiden säilyttämiseen on lakimääräinen velvollisuus. Saatamme säilyttää mm. tiettyjä tapahtumatietoja tai kirjeenvaihtoa, kunnes aikaraja korvausvaatimusten esittämiseen kyseisen tapahtuman kohdalla päättyy. Poistamme henkilötiedot, kun niiden säilyttäminen ei enää ole tarpeen edellä mainituilla perusteilla.Voit milloin tahansa peruuttaa suostumuksesi tietojesi käsittelyyn lähettämällä sähköpostia osoitteeseen info.finland@soderbergpartners.com. Lähetä